코로나-19 관련 응시자 자가진단표

(해당 란에 □ 표시)

No	확 인 내 용	YES	NO
1	발열(37.5℃이상)이 있습니까?
2	호흡기 증상(잦은 기침, 인후통, 호흡곤란 등)이 있습니까?
3	최근 14일 이내에 해외를 방문한 사실이 있습니까?
	해외 방문 후 발열 또는 호흡기 증상이 나타난 사실이 있습니까?
4	최근 14일 이내에 확진환자의 증상발생 기간 중 확진환자와 밀접하게 접촉한 사실이 있습니까?
	* 밀접한 접촉 □ 적절한 개인보호장비(가운, 장갑, N95마스크, 눈 보호장비 등)를 착용하지 않고 환자와 2미터 이내에 머문 경우 □ 환자의 호홉기, 분비물 등과 직접 접촉한 경우 □ 같은 방 또는 진료 / 처치 / 병실에 머문 경우(가족, 보건의료인 등)
5	확진 판정자 및 감염병 의심자, 입원치료통지서(또는 자가격리통지서)발급자 등으로 격리대상자에 해당하십니까?
6	최근 14일 이내에 코로나 19 집단발병 종교 집회 또는 모임에 참가한 사실이 있습니까?

본인은 코로나-19 확진자 또는 격리대상자가 아니며, 위 진단표에 기재된 사항이 사실임을 확인하였습니다. 이와 관련하여 허위작성 및 고의누락 등으로 인하여 발생할 수 있는 사항에 대하여 본인이 책임을 감수하고, 감염예방을 위한 공단의 조치에 적극적으로 따를 것을 서약합니다. 또한 질병전파 예방을 위한 목적으로만 제한적으로 활용되는 아래의 개인정보 제공에 동의합니다.

2021년     월     일

생년월일 :                     성    명 :                     (서명)